الـNTSB نشرت التقرير النهائي لحادث باب طيران ألاسكا اللي صار في يناير 2024. والسبب “تقصير في التدقيق من بوينج” أدى الى فتح الباب بالكامل وسقوطه من الطائرة بعد الإقلاع. الجدير بالذكر ان الطائرة عادت الى المطار وهبطت بالسلامه مع بعض الإصابات الطفيفة.
التقصير في التدقيق هو عبارة عن نسيان تركيب 4 مسامير في الباب خلال التصنيع وقبل تسليم الطائرة لطيران ألاسكا. ال4 مسامير وجدت مفقودة من الباب بعد التحقيقات لشهور طويلة. تأكدوا من جميع التفاصيل ووجدوا ان أحد موظفين بوينج فتح ال4 مسامير خلال أعمال روتينية ولكن بعد الإنتهاء ، ركب الباب موظف آخر بدون إرجاع وتركيب ال4 مسامير في الباب.
الإهمال هنا هو في موضوع تتبع وتسجيل أعمال الصيانة. يعني لازم تسجل كل صغيرة وكبيرة في سجل أعمال الصيانة ولكن تم التأكيد أن بوينج فشلت في تسجيل أعمال الصيانه لهذا الباب بالشكل المناسب. ولذلك ولا حد انتبه للمسامير. نتيجة التقرير جائت في وقت لسان حال بوينج يقول “مو ناقصين والله”.
طبعاً الطائرة كانت جديدة واستمرت في الطيران برحلات عديدة. ولكن في كل رحلة كان الباب يرتفع الى الأعلى بمقدار ربع إنش بسبب الضغط. وهذا الشي صعب ملاحظته في التدقيق الروتيني بعد الرحلات لأنه لا يرى بالعين المجردة. ولكن لم يتحمل الباب ضغط أكثر الى أن انفتح في هذه الرحلة اللي صار فيها الحادث.
في التقرير قدموا توصيات عديدة لبوينج والـFAA بالإلتزام بسجلات الصيانه وتكثيف التدريب والتدقيق وغيرها من التوصيات اللي ممكن تطلعوا عليها في التقرير. الجدير بالذكر ان التقرير بين أهمية وجود طيارين في هذا الحادث لأن الكابتن ومساعده قاموا بعمل ممتاز وهبطوا بالطائرة بأمان. وهذا تلميح للجهود الموجودة مؤخرا بتقليل عدد الطيارين في قمرة القيادة الى طيار واحد فقط.